|
|
导语
甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天我们来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5g/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
⑴使脑水肿加重
甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
⑵颅内压反跳明显
当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
⑶颅内再出血加重
以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。
甘露醇造成再出血的主要原因有：
①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；
②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用**10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视**水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。
总结：
1、用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。
对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。医学之声小编翻阅了第八版内科学和第14版实用内科学说道“甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防止不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。
2011年Helbok等回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。”并未提及活动性出血时甘露醇的应用问题。
随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。据温冰涛等《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示：早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率;脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。
而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。
有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。
2、滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
3、用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点：
①使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。
②有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。
③用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250mlq4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间。
4、使用多长时间
一般7±3天，个别严重者14±3天
5、甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。
颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
护理方面需要注意哪些呢？
问题一：甘露醇静滴时有什么要求？
1. 静脉滴注时，护士必须巡视，严密观察滴注速度和病情变化；对危重患者或需加压滴注者，必须严密监控，有异常情况及时报告医生处理。
2. 由于甘露醇滴速较快，易**局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，要根据情况更换注射静脉部位或更换留置针。
3. 甘露醇遇冷易结晶，应用前应仔细检查。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，必须溶解后才能使用；若静滴时出现结晶，应及时停止滴注，更换药物。
问题二：甘露醇静滴时如何保护血管？
1. 甘露醇的临床使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC 穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤。
2. 选较粗的血管，血流速度较快，降低静脉炎发生率。
3. 用药期间可在穿刺部位应用薄型泡沫敷料，拔针后热敷；输注时，也可留置针上端的皮肤上敷 50% 的红花酒精纱布，预防静脉炎。
4. 一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、甘露醇加温输入等方法，控制静脉炎症状；必要时更换部位进行静脉穿刺。
问题三：甘露醇外渗如何处理？
一旦发生渗漏，立即采取 0.01% 酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。
如外渗伴有局部淤血，可用普鲁卡因局部注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤；如处理不及时，超过 24 h 多不能恢复；
对已发生局部缺血，严禁热敷，因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加，可加重组织坏死。
问题四：医嘱降颅压，要求甘露醇快速滴注，快速静滴时心肾功能较差的怎么办？
甘露醇滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用越强，疗效会越好。甘露醇一般要求在 20 min 内滴完，但临床应用时，护士仍要根据每个患者的不同情况而定。
要注意患者的基础疾病，心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生，短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全，过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞，过快的滴速对肾功能也有损伤作用。
甘露醇用于治疗药物、毒物中毒时，用常规使用速度静脉滴注。
用于治疗脑水肿、颅内高压和青光眼时，要求在较短的时间内应用到患者体内，临床可提升速度采取「加压滴注」，一般按体重 0.25～2 g/kg，配制为 15%～25% 浓度于 30～60 min 内静滴。
但当病人心、肾功能较差时，剂量应减小，严密随访肾功能，已有心功能减退或心力衰竭者慎用或不宜使用。
问题五： 甘露醇的规格是 250 ml/瓶，但医生用的较多的是 100-125 ml, 临床如何确保用药量的准确？
1. 可提前先放掉一半；
2. 采用在输液瓶相应的水平位置划一标示（用记号笔画），输到这个水平线的时候，注意换液（切记：提醒家属帮忙看着）。
补充：静脉输注甘露醇，是否统计在 24 小时入量中, 有无必要记入量？
这个临床尚无定论。护士要记录用药 ，但具体算不算入量，应与医生提前做好沟通，达成信息一致。
问题六：为保证安全用药，护士需了解的甘露醇不良反应都有哪些？
甘露醇用量过大、浓度过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；
实验证明静脉注射甘露醇 96 小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；
甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；
大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过 320 mmol/L 时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
问题七：**能不能加到甘露醇里？
二者存在配伍禁忌。《临床静脉用药调配与使用指南》中也指出：「甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、**，甘露醇被盐析产生结晶」。
**为磷酸脂的钠盐注射液，内含 0.2% 亚硫酸钠，与过饱和的 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。 |
|
